Sildenafil – un tabu despre care trebuie sa vorbim

„Doamna doctor, credeti-ma, ce medicamente mi s-au prescris pana acum, au fost apa de ploaie! Permiteti-mi sa va arat cu ce imi scade mie tensiunea…”

Si scoate din geanta o folie de sildenafil, substanta comercializata adesea, sub denumirea de.. Viagra.

Ei bine, aceasta pilula minune, pe langa efectele bine-cunoscute in urologie, prezinta interes si in cardiologie, cu proprietati mai mult sau mai putin dorite, in functie de circumstante

Folosit pentru disfunctia erectila inca din 1990, sildenafil a fost studiat initial ca si posibil medicament antiaginos (angina = durere toracica cauzata de aportul inadecvat de sange oxigenat pentru muschiul inimii).

Se presupune ca medicamentul creste contractilitatea miocardica (miocardul = muschiul inimii), reduce rigiditatea vaselor de sange, reduce fibroza si ingrosarea nedorite a celulelor, intarzie apoptoza (moartea celulara programata), avand astfel efect benefic si in cazul bolii coronariene sau in cazul insuficientei cardiace atunci cand functia de pompa a inimii este afectata.

Dar mecanismul principal si recunoscut de actiune consta in inhibarea fosfodiesterazei de tip 5, ceea ce permite relaxarea muschiului neted din peretele vaselor de sange, si consecutiv, vasodilatatia, crescand fluxului sangvin cu precadere la nivel pulmonar si penian (locuri unde enzima isi exercita activitatea).

Sildenafil se regaseste in ghidurile de tratament al hipertensiunii arteriale pulmonare, acea tensiune nemasurabila cu manseta, cat o patologie centrata pe vasele care pleaca din dreapta inimii, facandu-si drum spre si prin plamani, unde se incarca cu oxigen.

Legat de tensiunea arteriala sistemica (termen referitor la vasele de sange care se ramifica si se distribuie global, la nivelul intregului organism), sildenafil provoaca scaderea usoara si tranzitorie a acesteia. In cazul utilizarii cronice a 240mg, administrate in 3 prize, medicamentul poate scadea tensiunea unui hipertensiv cu cca 9,5mmHg. Dar doza recomandata uzual in tratarea hipertensiunii pulmonare (20mg de 3 ori pe zi), nu prezinta acelasi efect la nivel sistemic. Potrivit acestor considerente, sildenafil nu este eficient si nici recomandat ca tratament in hipertensiunea arteriala sistemica!

In disfunctia erectila (fie ea de natura organica sau psihogena), eficienta se masoara in durata si tarie. Efectul se mentine pana la 4 ore si este direct proportional cu doza administrata (maxim 100mg/zi, in priza unica). Mecanismul fiziologic consta in eliberarea oxidului nitric in corpul cavernos in timpul stimularii sexuale. Cum sildenafil nu are un efect relaxant direct la nivel penian, dar favorizeaza actiunea oxidului nitric, este nevoie de activarea caii de actiune a oxidului nitric, lucru care implica stimulare sexuala. Altfel spus, erectia nu se produce in afara imprejurarilor propice…

Medicamentul atinge concentratia plasmatica maxima in medie in 60 minute si are un timp de injumatatire de 3-5 ore. Este metabolizat hepatic si se elimina predominant prin materiile fecale.

Ca orice medicament insa, nu este scutit de o serie de reactii adverse. Severitatea si riscul de dezvoltare a acestora depind de doza. Printre ele se numara: dureri de cap, inrosirea fetei, dispepsie (digestie grea si dureroasa), congestie nazala si vedere tulbure.

Poate interactiona cu medicamente antianginoase (de tipul nitratilor) sau cu unele medicamente antihipertensive, combinatie cu potential de a induce o criza hipotensiva rapida, severa, daca nu chiar fatala. In cazul nitratilor, asocierea inhibitorilor de fosfodiesteraza de tip 5 poate provoca chiar infarct miocardic. Atentie, administrarea concomitenta a sildenafilului cu nitrati este contraindicata! Este necesar un interval de minim 12h intre aceste 2 medicamente pentru a ne feri de un eveniment nefast.

Activitatea sexuala este insa o parte importanta in viata de cuplu, si, contrar preconceptiilor, nu inceteaza sa fie nici dupa decada a 7-a, varsta la care patologia cardio-vasculara se intalneste mai frecvent. Dar si disfunctia erectila se intalneste mai frecvent: prevalenta creste de la 2% la tinerii sub 40 ani, la 80% printre varstnicii de 80 de ani. Exista oare vreo legatura intre cele 2? Daca da, cum ne poate ajuta asta si ce e de facut?

Disfunctia erectila ca marker al afectarii vasculare subclinice, inclusiv boala cardiaca ischemica asimptomatica

50% din pacientii cu boala cardiaca ischemica asociaza disfunctie erectila. Invers, unul din 5 pacienti cu probleme erectile sufera si de boala cardiaca subclinica.

Disfunctia erectila este o tulburare cauzata de factori mutipli: psihologici, neurologici, hormonali sau de cauza vasculara. S-a dovedit ca, predominant, cauza ei este de natura vasculara, aducand aceasta problema in centrul de interes al medicului cardiolog.

Ghidul de preventie a bolilor cardiovasculare subliniaza asocierea intre disfunctia erectila si probleme cardiovasculare ulterioare, putand fi considerata un marker precoce al bolii coronariene asimptomatice, indeosebi la tineri.

Acest lucru este explicat prin faptul ca atat boala cardiaca, cat si a vaselor mici peniene impartasesc aceiasi factori de risc: fumat, consum exagerat de alcool, hipertensiune, profil lipidic alterat, obezitate/sindrom metabolic sau diabet zaharat. Obezitatea dubleaza riscul de disfunctie erectila. Amintesc aici doar de enzima din tesutul gras, aromataza, care converteste testosteronul in estrogen, reducand nivelul de testosteron. Iar un nivel redus de testosteron antreneaza depunerea de celule adipoase (grase), intr-un cerc vicios. Daca alcoolul in exces este daunator, pare ca un consum moderat poate avea chiar efect protector – puteti accesa site-ul https://www.drinkaware.co.uk/facts/alcoholic-drinks-and-units/what-is-an-alcohol-unit pentru a aprecia cantitatea permisa.

Temporal, disfunctia erectila precede simptomele cardiace (angina definita ca durere toracica de natura cardiaca) cu cca 2-5 ani, intrucat arterele peniene sunt mai mici decat coronarele (arterele inimii), iar o afectare la acet nivel este mai rapid evidenta clinic.

In termeni de severitate, disfunctia erectila se asociaza cu o incarcatura aterosclerotica importanta, si, implicit, apare mai frecvent in cadrul bolii coronariene multivasculare (extensive).

Totodata, disfunctia erectila se coreleaza cu o stare inflamatorie si procoagulanta, ceea ce ar putea antrena vulnerabilitatea unei placi de aterom independent de grosimea ei, cu ruptura consecutiva si producerea infarctului.

Corectarea factorilor de risc cardio-vascular anterior mentionati are un rol important in prevenirea acestor consecinte nedorite, ajutand, de asemenea, si functia sexuala masculina.

De asemenea, deficitul de testosteron ca si cauza hormonala a disfunctiei erectile, se asociaza cu mortalitate crescuta, evenimente cardiovasculare nedorite, precum si aparitia DZ tip II. Sa trecem in vedere cele mai pertinente efecte ale testosteronului in organism:

  • la nivel cardiovascular: creste debitul cardiac, creste fluxul de sange coronarian si periferic; unele studii au demonstrat ca injectat intracoronarian, relaxeaza vasele de sange ale inimii cu efect similar nifedipinei. (contra: in cantitate inadecvata, poate stimula formarea cheagurilor de sange)
  • la nivel cerebral: este responsabil de dorinta sexuala, emotii, cognitie si memorie
  • la nivel renal: produce hormonul numit eritropoietina responsabil de formarea eritrocitelor (globulele rosii ale sangelui)
  • la nivel muscular: creste forta si masa musculara
  • la nivel osos: mentine densitatea osoasa si stimuleaza cresterea
  • la nivel cutanat: densifica parul, creste productia de sebum si de colagen
  • la nivelul organelor sexuale: este responsabil de productia de sperma, cresterea prostatei si a penisului, sustine functia erectila

Astfel, corectarea deficitului de testosteron poate avea efecte benefice atat pe imbunatatirea vietii sexuale, pentru sanatatea inimii si a organismului ca intreg.

Acum ca am luat la cunostiinta tratamentul patogenic (sursa problemei) al disfunctiei erectile, revenim la sildenafil. Unde isi are acesta locul din perspectiva cardiologului? Cunoscut fiind faptul ca diabetul este un factor de risc cardiovascular major, medicamentul este indicat cu precadere la pacientii diabetici cu boala coronariana silentioasa, care asociaza disfunctie erectila, studiile recunoscandu-i chiar un efect de scadere a morbi-mortalitatii.

Ce se intampla de partea cealalta? Exista medicamente folosite frecvent pentru a trata patologie cardio-vasculara, care pot agrava disfunctia erectila. Dar tin sa precizez ca insasi cunoasterea efectelor adverse ale unui medicament poate induce anxietate la administrarea lui, chiar acesta anxietate inducand sau potentand disfunctia erectila, cu aparitia problemei chiar si de 10 ori mai frecvent la cei avizati de acest posibil efect, comparativ cu necunoscatorii. De asemenea, responsabila de o agravare a disfunctiei erectile in cazul pacientilor care folosesc medicatie cardio-vasculara, poate fi insasi progresia bolii cardiace propriu-zise (asa cum am explicat mai sus), si nu tratamentul asociat, moment in care strategia este de a continua si chiar intensifica acest tratament, alegand formulele adecvate fiecarui pacient in parte +/- adaugarea pilulelor de tip sildenafil.

De principiu, nu le recomand pacientilor sa citeasca partea de efecte adverse din prospect. Acolo unde cunostiintele medicale permit o intelegere corespunzatoare ii sfatuiesc sa arunce o privire pe „contraindicatii” si „atentionari”. Dar ceea ce le recomand cu tarie tuturor, este sa aiba cunostiinta si sa informeze medicul despre orice problema de sanatate asociaza, diagnosticele cunoscute (cu precadere in forma scrisa de tipul „scrisorii medicale”) sau despre toate simptomele care ii deranjeaza.

Medicamentele ca medicamentele. Dar ce-ar trebui sa cunoasca pacientul cardiac despre actul sexual in sine?

Este actul sexual periculos?

La un numar foarte restrans de pacienti poate declansa un infarct miocardic, aritmii si, in situatii extrem de rare, moarte subita cardiaca. Activitatea fizica aeroba, practicata regulat, reduce aceste riscuri.

Interesant ca evenimentele nefaste se asociaza cu precadere actului sexual extramarital. Explicatia ar fi ca acesta implica de obicei un consum excesiv de alcool sau o masa bogata la scurt timp inainte de act, sentimente de vinovatie, niveluri crescute de adrenalina, dar si jena in a afirma durerea toracica pe timpul actului.

Da, exista si situatii in care se recomanda retinerea de la activitatea sexuala, pana la stabilizarea bolii cardiace si cresterea tolerantei la efort.

Sa intelegem modificarile hemodinamice care se produc in timpul actului sexual:
Daca ne raportam la un act sexual obisnuit, la subiecti tineri aparent in plina stare de sanatate, frecventa cardiaca creste, in medie, pana la 120 bpm la momentul climaxului, scazand la 70bpm in urmatoarele 2 minute. Tensiunea arteriala ajunge la 160/80mmHg si scade ulterior la 120/70mmHg.

Vorbind in METs, o unitate prin care se cuantifica consumul de oxigen la un test de efort (explorare cardiaca utila in general pentru prezicerea bolii cardiace ischemice), activitatea sexuala presupune aproximativ 3 METs, ceva similar cu urcatul a 20-25 de trepte (2 etaje) in 10 secunde. In cazul unei activitati mai viguroase, se poate ajunge chiar la 6 METs. In linii mari, daca reusesti sa ajungi la etajul 2 in scurt timp si fara prea mare efort sau manifestari nedorite, atunci ai liber la un act sexual obisnuit. Recomandarile devin mai cizelate atunci cand se efectueaza testul de efort propriu-zis.

Sfaturi personalizate, cine si cand nu are voie sa practice activitatea sexuala dintre pacientii cardiaci, ce medicamente folosite in cardiologie influenteaza (in bine 😊) functia erectila, cand si de ce putem renunta la nitrati pentru a permite tratamentul potentiator al erectiei, despre toate astea discutam la cabinet.

Referinte generale:

  • https://go.drugbank.com/drugs/DB00203;
  • SIOVAC: Sildenafil in Treating Residual Pulmonary Hypertension in Valvular Heart Disease Patients – American College of Cardiology – 2017;
  • Heart-Failure-2018-World-Congress-on-Acute-Heart-Failure/Poster-Session-2-Chronic-Heart-Failure-Treatment/173204-sildenafil-for-chronic-heart-failure-a-meta-analysis;
  • E-Journal-of-Cardiology-Practice/Volume-15/The-role-of-organic-nitrates-in-the-optimal-medical-management-of-angina;
  • Nemec ED, Mansfield L, Kennedy JW. Heart rate and blood pressure responses during sexual activity in normal males. Am Heart J 1976;
  • Doumas M, Stavropoulos K, Imprialos K, Boutari C. Erectile dysfunction: cardiology at the epicentre. J Hypertens Res 2016;
  • 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice;
  • Imprialos KP, Stavropoulos K, Doumas M, Tziomalos K, Karagiannis A, Athyros VG. Sexual dysfunction, cardiovascular risk and effects of pharmacotherapy. Curr Vasc Pharmacol 2018;
  • Vlachopoulos C, Rokkas K, Ioakeimidis N, Stefanadis C. Inflammation, metabolic syndrome, erectile dysfunction, and coronary artery disease 2007;
  • Association between erectile dysfunction and coronary artery disease. Role of coronary clinical presentation and extent of coronary vessels involvement: the COBRA Trial. Eur Heart 2006;
  • Prevalence of asymptomatic coronary artery disease in men with vasculogenic erectile dysfunction: a prospective angiographic study 2005;
  • Kloner RA, Carson C 3rd, Dobs A, Kopecky S, Mohler ER 3rd. Testosterone and cardiovascular disease. J Am Coll Cardiol 2016;
  • Bai CX, Kurokawa J, Tamagawa M, Nakaya H, Furukawa T. Nontranscriptional regulation of cardiac repolarization currents by testosterone. Circulation 2005;
  • Sharma R, Oni OA, Gupta K, et al. Normalization of testosterone level is associated with reduced incidence of myocardial infarction and mortality in men. Eur Heart J 2015;
  • Vlachopoulos C, Ioakeimidis N, Rokkas K, Stefanadis C. Cardiovascular effects of phosphodiesterase type 5 inhibitors. J Sex Med 2009;
  • Frantzen J, Speel TG, Kiemeney LA, Meuleman EJ. Cardiovascular risk among men seeking help for erectile dysfunction. Ann Epidemiol 2006;
  • Nehra A, Jackson G, Miner M, Billups KL, Burnett AL, Buvat J, Carson CC, Cunningham GR, Ganz P, Goldstein I, Guay AT, Hackett G, Kloner RA, Kostis J, Montorsi P, Ramsey M, Rosen R, Sadovsky R, Seftel AD, Shabsigh R, Vlachopoulos C, Wu FC. The Princeton III Consensus recommendations for the management of erectile dysfunction and cardiovascular disease. Mayo Clin Proc 2012.

Lasă un răspuns

Completează mai jos detaliile tale sau dă clic pe un icon pentru a te autentifica:

Logo WordPress.com

Comentezi folosind contul tău WordPress.com. Dezautentificare /  Schimbă )

Poză Twitter

Comentezi folosind contul tău Twitter. Dezautentificare /  Schimbă )

Fotografie Facebook

Comentezi folosind contul tău Facebook. Dezautentificare /  Schimbă )

Conectare la %s

%d blogeri au apreciat: